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お子様のお名前
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性別 男の子  女の子
生年月日 例:平成●年●月●日
保護者様のお名前
郵便番号 例:326-0843(半角)
ご住所 例:栃木県足利市五十部町155-5
電話番号(半角)  -   -  例:0284-00-0000(半角)
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