お申し込み

日程＊	12月22日(火) 　 1月12日(火)　 1月21日(木)
お子様のお名前＊
ふりがな＊
性別＊	男の子　女の子
生年月日＊	例：平成●年●月●日
保護者様のお名前＊
郵便番号	－
ご住所	例：栃木県足利市五十部町155-5
電話番号(半角)＊	- - 例：0284-00-0000（半角）
メールアドレス＊
確認用メールアドレス＊	※携帯アドレスを入力される場合、ドメインによる受信許可・拒否の設定をしている方は@ashikaga-izumi.ed.jpからのメールを受信できる状態に設定してください。
備　考

＊は必須項目です。